UFBA - Campus de Ondina / Federação

Salvador, BA, 14 a 17 de fevereiro de 2011

www.escoladeveraoqa3.ufba.br

FICHA DE INSCRIÇÃO

Dados pessoais (preencher em letra de forma ou digitar)

Nome completo:

Nome para crachá (máximo de duas palavras):

Instituição / organizaç:

Sigla:

Categoria:

( ) Aluno de Graduação; ( ) Aluno de Ensino Médio/Técnico; ( ) Aluno de Pós-Graduação; ( ) Professor de ensino médio ( ) Profissional
Curso / período:

N° de matrícula:

CPF:

RG (N°, órgão expedidor - UF):

Endereço para correspondência:

Bairro:

CEP:

Cidade:

UF:

E-mail:

Tel:

Celular:

Fax (instituição):

Inscrição em cursos

A inscrição dá direito à participação em um curso sem custo adicional. Marcar o curso escolhido com o número 1 e enumerar mais outros dois, por ordem de preferência (2 e 3), para o caso de substituição por falta de vaga.

( ) CURSO 01	( ) CURSO 04	( ) CURSO 07	( ) CURSO 10
( ) CURSO 02	( ) CURSO 05	( ) CURSO 08	( ) CURSO 11
( ) CURSO 03	( ) CURSO 06	( ) CURSO 09
Taxa de inscrição (única para todas as atividades)

Categoria	Valor (R$)
Sócios da SBQ*	Não sócios da SBQ
Aluno de Graduação, Ensino Médio ou Técnico	20,00	30,00
Aluno de Pós-Graduação, Professor de Ensino Médio	40,00	60,00
Profissional	80,00	120,00

*N° de inscrição na SBQ:
Última anuidade paga:
Valor da inscrição (R$)
Data e Assinatura:

______________________________________________

IMPORTANTE:

As inscrições somente serão aceitas se acompanhadas de comprovante de matrícula (estudantes) e comprovante de depósito do valor da taxa de inscrição, em nome de: Fundação Escola Politécnica da Bahia - Banco N° 001 / Banco do Brasil, Agência N° 3457-6, Conta Corrente N° 48.631-0.

Remeter a ficha de inscrição para <pgquim@ufba.br> ou para:

Comissão Organizadora da 6ª Escola de Verão em Química na Bahia - 6ª QA3

Instituto de Química da UFBA – Campus de Ondina

Programa de Pós-Graduação em Química – Sala 302 - Tel: (071) 3283-6805; Fax: (71) 3235-5166

Rua Barão de Jeremoabo, s/n - Campus de Ondina - 40170-115 – Salvador – BA

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2011-01-31

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